姓名：________。性别________。年龄________。何人家属________。

兹介绍上列人员前往你医院治疗，所需费用均由我单位付费结算。

医疗项目：挂号费________。针灸费________。化验费________。药费________。手术费________。

（单位盖章）

年  月  日

单位医疗介绍信模板下载地址(word版本)：单位医疗介绍信模板.doc