尊敬的___老师：

您好！我是___级___专业直属班的学生______，因为_________，需要请假（时间）从______到______，去往地点_________，请假期间有效联系方式：_________。
本人保证往返途中的个人人身和财产安全，在不耽误学习课程和任何集体活动的前提下，恳请您批准，谢谢！

班长（副班长）意见:
班主任意见：

本人签名：
日    期：

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