申　请

某某单位(居委会)：

申请人：某某，性别：xx   年龄：xx    家庭住址：xxx   家庭人口数量：xxx。

申请人家庭贫困原因(因何病(最好有病情证明书)、双下岗或其它原因导致)。恳请某某单位(居委会)领导给予发放困难补助。

特此申请!

申请人：xx

xx年xx月xx日

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