京区党委组织部：

_________同志，性别：_______，______岁，民族______，身份证号：____________，现为________________支部(正式/预备)党员。因_____________________________原因，该同志需要将组织关系转至_____________________。党费交到________年________月。

党员联系电话：___________________

______________________党支部

________年________月_____日

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