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委托人：

受委托人： 电话：

工作单位： 职务：

受委托人： 电话：

工作单位： 职务：

兹委托以上受委托人办理委托人与

纠纷一案。委托权限如下：

1.一般代理;

2.特别授权：承认、放弃变更诉讼请求;参与调解、和解;签收法律文书等。

本授权委托书有效期自委托书签字之日起至本案 止。

委托人：

日期： 年 月 日

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