兹特别授权如下：

一、授权 (身份证号：_______________________ )

(身份证号：_______________________ )

为本人债务权行使代理人;

三、此次委托在“_______________________ ”与本次授权人产生的债务纠纷事宜中有效;

四、负责追讨本人被债务人所拖欠之债务;

五、其它符合债权人关系的合法行为。

授权人：_______________________

授权时间：_______________________

联系电话：_______________________

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